Conocimiento Científico. Dr. Edgardo Marecos
Parkinson. Dr. Victor Villanueva
Relación Médico-Paciente. Dr. Miguel H. Ramos
PANDEMIA DE INFLUENZA A H1N1
PLAN DE ACCION
ASOCIACION ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA
A. INTRODUCCION
La pandemia desatada por el nuevo virus de Influenza A H1N1, ha generado un alto nivel de preocupación en la población, con un nivel de consultas que sobrepasan los ya altos requerimientos asistenciales para esta época del año.
El incremento significativo de los casos asistidos en los sistemas de atención primaria se ha visto desbordado. En las últimas semanas se han incrementado las internaciones de la forma neumónicas de la enfermedad, muchas de ellas con severo compromiso pulmonar, daño multiorgánico y requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.
El sistema de atención primaria no cuenta con normas de procedimientos claras que permitan una adecuada estratificación de los pacientes de acuerdo al riesgo de padecer formas severas de la enfermedad.
En función de ayudar en la adecuación de las normas de diagnóstico y tratamiento es que la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) ha elaborado este dossier para ser discutido con las autoridades de salud nacional y provincial.
B. CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA PANDEMIA INFLUENZA A H1N1
Esta enfermedad se caracteriza por tener un tiempo de incubación muy corto, entre 1 y 3 días, con comienzo abrupto del cuadro febril, marcada astenia, dolores musculares, tos de diferente intensidad, y coriza, algunos pacientes manifiestan cuadro gastrointestinal agregado con nausea y vómitos.
Se denomina SINDROME AGUDO RESPIRATORIO FEBRIL a la presencia de hipertermia de aparición reciente (menos de una semana) mayor de 38 grados, y tos.
La gran mayoría de los pacientes curan en un periodo de 4 a 7 días sin requerimientos de medicación antiviral.
Un pequeño grupo de pacientes desarrolla formas graves de la enfermedad, con neumonías, con diferente nivel de compromiso, desde escasos infiltrados localizados a formas más extensas , con múltiples infiltrados bilaterales , siendo la forma más severa aquella que presenta daño alveolar difuso e insuficiencia respiratoria.
A fin de caracterizar adecuadamente aquellos pacientes que requieren atención médica inmediata proponemos una clasificación clínica de la infección por virus de la influenza A H1N1 en dos enfermedades con aproximación diagnóstica, de control y de tratamiento diferenciadas.
1. SINDROME TIPO INFLUENZA:
Esta forma de presentación se caracteriza por un síndrome agudo respiratorio febril, con dolores musculares, astenia, coriza que cede entre 4 y 7 días de iniciado los síntomas. En el examen físico no suelen tener ruidos pulmonares (crepitantes), no se encuentran taquipneicos (FR < 21), y si se dispone de oximetría de pulso presentan saturación de oxígeno > 96 %. La radiografía de tórax no es necesaria en este grupo pero en caso de ser obtenida no muestra ningún infiltrado pulmonar.
El mejor pronóstico en este grupo lo presentan las personas jóvenes y sanas, y en caso de ser mujeres: no embarazadas ni puérperas.
Deben considerarse, en este grupo, aquellos pacientes con riesgos especiales: Las embarazadas entre el segundo y el tercer trimestre, los asmáticos, obesos, los que padecen EPOC o bronquiectasias, los inmunosuprimidos, los diabéticos, quienes padecen de insuficiencia cardíaca, y aquellos en diálisis crónica.
2. NEUMONIA VIRAL:
Es la forma severa de la enfermedad, que se caracteriza por presentar un síndrome respiratorio agudo febril, con síntomas similares al grupo anterior pero con la presencia de disnea no habitual para el paciente, taquipnea (FR >22), o crepitantes al examen físico, o con oximetría de pulso < 96%. En estos debiera asumirse que padecen de una neumonía viral y requieren indefectiblemente la realización de radiografía de tórax, para evaluar la extensión de la misma.
Estos pacientes necesitan ser evaluados en un centro hospitalario, debiendo internarse aquellos con hipoxemia , disnea moderada o severa, que presenten descompensación clínica, o una radiografía de tórax con compromiso bilateral o unilateral extenso o en caso que no sea posible asegurar el estricto cumplimiento del tratamiento por razones sociales. El médico tratante podrá disponer la internación sin necesidad de cumplir con los requerimientos antes descriptos.
Los pacientes que sean enviados a su domicilio, deberán disponer de un teléfono para contacto inmediato, se llevaran pautas de alarma para concurrir en caso necesario, y deberán ser evaluados en el mismo centro de atención dentro de las 24 hs de la primer consulta.
C. HISOPADO
El hisopado faríngeo y nasal constituye una herramienta epidemiológica para el diagnostico de enfermedad producido por virus. En la práctica clínica no constituye un elemento de decisión, ya que los resultados no están accesibles al momento de tomar decisiones terapéuticas.
En el SINDROME DE INFLUENZA en las áreas de diseminación extensa del virus no se realizará hisopado de rutina, ya que se asume la circulación amplia del virus.
En el paciente con NEUMONÍA VIRAL internado, se realizará el hisopado solo en situación de
investigaciones clínicas.
En el paciente con NEUMONIA VIRAL AMBULATORIO el mismo criterio se aplicará para estos
pacientes.
D. TRATAMIENTO
1. SINDROME TIPO INFLUENZA Y MENOS DE 48 HS DE INICADO LOS SINTOMAS: en áreas de diseminación restringida del virus, no se administrará tratamiento. En las áreas de diseminación extensa la administración de OSELTAMIVIR 75 mg. Cada 12 hs.
Durante 5 días en pacientes sanos sin factores de riesgo contribuye a disminuir la excreción viral por el paciente y disminuye las complicaciones, fundamentalmente en el grupo de 15 a 65
años.
2. NEUMONIA VIRAL INTERNADO: OSELTAMIVIR 75 mg cada 12 hs durante 5 días más AMPICILINA SULBACTAM/CLARITROMICINA según normas de tratamiento NAC.
3. NEUMONIA VIRAL EN DOMICILIO: OSELTAMIVIR 75 mg, durante 5 días más AMPICILINA SULBACTAM/CLARITROMICINA según normas tratamiento de NAC PAUTAS DE ALARMA, TELEFONO DE CONTACTO.
4. NEUMONIA VIRAL EN ARM: si bien no existen evidencias en la literatura que avale una indicación de doble dosis cada 12 hs (150 mg) por vía nasogástrica, es de práctica generalizada dada la disminución de la absorción de la droga en paciente ventilados. Queda bajo criterio de la unidad de terapia donde el paciente se encuentre internado.
Tampoco existe evidencia en la literatura sobre la extensión del período de tratamiento a diez días.
ANTIBIOTICOS SEGÚN NORMAS DE TRATAMIENTO NAC SEVERAS.
E. ALGORITMO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
PACIENTES CON TAQUIPNEA Y DISNEA REQUIEREN RX TX EN CASO DE NO DISPONER DE
SATUROMETRIA
F. PAUTAS DE ALARMA
DISNEA: ¿TIENE FALTA DE AIRE CON ACTIVIDADES QUE ANTES PODIA HACER SIN DIFICULTADES?
FIEBRE: ¿TIENE FIEBRE > 38 GRADOS POR MÁS DE 24 HS, TIENE CHUCHOS DE FRIO?
TOS: ¿AUMENTO LA TOS O EXPECTORA DE COLOR DISTINTO AL DIA ANTERIOR?
RECOMENDACIONES DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION (Argentina)
Tomando en cuenta las recomendaciones surgidas de las reuniones del
Comité de Expertos de Influenza, el Ministerio de Salud de la Nación
informa:
Las recomendaciones generales para evitar la transmisión de Influenza
A (H1N1) son:
El lavado frecuente de manos con agua y jabón
Cubrir la boca y la nariz al toser y estornudar, y lavarse las
manos inmediatamente.
Limpiar las superficies que tocan los enfermos con agua y detergente
o jabón, o alcohol al 70%
El aislamiento relativo de los pacientes con influenza, para evitar
contagiar sobre todo a niños y ancianos convivientes.
Todo paciente con influenza no debe salir de la casa, excepto si
requiere atención médica.
Todos los pacientes con Influenza deben colocarse un barbijo y se le
debe recomendar que se quede aislado en una habitación y no deambular
por la casa.
Las personas que cuidan a un paciente con Influenza, deben
protegerse lavándose las manos y tapándose la boca y la nariz, en los
momentos que se encuentren a su cuidado.
Ventilar bien la casa cuando sea posible.
Que el familiar con influenza no salga de la casa, excepto si
requiere atención médica.
Con relación a la definición de caso sospechoso, la misma PARA TODO EL
PAIS, es:
Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38°
C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.
Para todos aquellos que se encuentren comprendidos en la definición de
caso, se debe recomendar que:
Debe consultar precozmente a un servicio de salud, donde le
indicarán si es necesario un tratamiento antiviral.
Debe permanecer en aislamiento domiciliario, y no concurrir a su
trabajo o lugar de estudio, ni realizar actividades sociales.
Debe utilizar barbijo mientras se encuentra aislado.
No debe tomar Aspirina.
No debe automedicarse.
Con relación al uso de barbijos
El uso de los Barbijos N95 debe estar reservado para el personal de
salud que esté en riesgo de exposición a secreciones de pacientes con
sospecha de infección por el Virus de Influenza A(H1N1) al realizar
maniobras de riesgo tales como procedimientos de aspiración de
secreciones, intubación o tomas de muestras respiratorias.
No es necesario que la población general utilice barbijos.
Con relación a los Estudios Virológicos
SÓLO se deberían realizar en:
Casos de Infección Respiratoria Aguda Grave que requieren hospitalización.
Casos que ingresen como estudio de laboratorio en las Unidades Centinela.
Con relación al Tratamiento
Se debe indicar tratamiento con Oseltamivir a:
Toda persona de cualquier edad, con Infección Respiratoria Aguda
Grave (que requiere hospitalización) independientemente del tiempo de
evolución de los síntomas.
Toda persona de cualquier edad que sea calificada como caso
sospechoso NO requiera hospitalización y pertenezca a alguno de los
grupos de riesgo para la vacunación contra influenza estacional (según
las Normas Nacionales de Vacunación), siempre dentro de las 48 horas
de iniciados los síntomas.
Toda persona que TENGA 15 años o más que sea calificada como caso
sospechoso, NO requiera hospitalización, NO tenga factores de riesgo y
siempre dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas.
Toda persona que sea menor de 15 años, NO requiera hospitalización,
NO pertenezca a un grupo de riesgo y CON clínica o radiología
compatible con neumonía o neumonitis, siempre dentro de las 48 horas
de iniciados los síntomas.
Con relación a la Quimioprofilaxis
Se debe indicar quimioprofilaxis a:
Todas aquellas personas con factores de riesgo, que sean contactos
estrechos de casos sospechosos o confirmados.
A todos los contactos que no presenten síntomas se les indicará
continuar su actividad habitual, y se debe instruir que en caso de
presentar síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o
actividad y realizar una consulta precoz.
Con relación a la Quimioprofilaxis del personal de salud:
La mejor medida de protección para el personal de salud es tomar las
medidas de bioseguridad.
El personal de salud que estuvo en contacto con un caso sospechoso o
confirmado, o con material biológico de estos pacientes:
Si tomó medidas de bioseguridad adecuadas, no requiere quimioprofilaxis.
Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas, y tuvo alta exposición
con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico de estos
casos, requiere quimioprofilaxis.
Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas y tiene factores de
riesgo, requiere quimioprofilaxis, independientemente del tipo de
contacto con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico.
El personal de salud que toma Quimioprofilaxis puede seguir
desarrollando sus actividades utilizando barbijo común.
Con relación a las medidas de Aislamiento Social
Se recomienda:
El cierre de los establecimientos escolares en todo el territorio nacional.
No se recomienda el cierre preventivo de todas las actividades
sociales, pero SI se recomienda fuertemente, que los pacientes con
síntomas de Influenza, realicen aislamiento voluntario durante una
semana.
